بیمه تأمین اجتماعی چیست؟
بیمه تأمین اجتماعی یک نظام حمایتی و بیمه‌ای عمومی است که با هدف پوشش‌دهی و حمایت از افراد در برابر خطراتی چون بیماری، ازکارافتادگی، بیکاری، بازنشستگی، حوادث ناشی از کار و فوت طراحی شده است. این بیمه توسط سازمان تأمین اجتماعی ارائه می‌شود که یکی از بزرگ‌ترین سازمان‌های بیمه‌گر در ایران به شمار می‌آید. این سازمان به‌صورت مستقل و غیردولتی اداره می‌شود ولی تحت نظارت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی فعالیت می‌کند.
سازمان تأمین اجتماعی از منابعی چون حق بیمه‌هایی که توسط کارگر، کارفرما و بیمه‌شده‌های اختیاری پرداخت می‌شود، تأمین مالی می‌گردد و با هدف حفظ امنیت شغلی و سلامت اجتماعی اقشار مختلف جامعه شکل گرفته است.
اهداف و وظایف سازمان تأمین اجتماعی
سازمان تأمین اجتماعی وظایف متعددی دارد که بر پایه اصول عدالت اجتماعی، حمایت از اقشار آسیب‌پذیر و تأمین امنیت اجتماعی استوار است. مهم‌ترین اهداف و وظایف آن عبارتند از:
- ارائه خدمات درمانی و بهداشتی: ارائه انواع خدمات درمانی سرپایی، بستری، دارویی و جراحی به بیمه‌شدگان و خانواده‌های آن‌ها از طریق بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های ملکی یا طرف قرارداد.
- پرداخت انواع مستمری: شامل مستمری بازنشستگی، مستمری ازکارافتادگی، مستمری بازماندگان (در صورت فوت بیمه‌شده).
- حمایت در دوره بیکاری: پرداخت مقرری بیکاری به کارگرانی که بدون میل خود از کار اخراج شده‌اند.
- حمایت از آسیب‌دیدگان حوادث شغلی: پوشش درمانی، ازکارافتادگی یا فوت ناشی از کار.
- سرمایه‌گذاری و مدیریت منابع: سرمایه‌گذاری در پروژه‌های اقتصادی جهت پایداری منابع بیمه و حمایت بلندمدت از بیمه‌شدگان.
چه کسانی تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار می‌گیرند؟
بیمه تأمین اجتماعی می‌تواند گروه‌های مختلف جامعه را پوشش دهد. این پوشش در قالب انواع بیمه‌های اجباری، اختیاری و خاص برای مشاغل آزاد یا زنان خانه‌دار انجام می‌گیرد. گروه‌های مشمول شامل موارد زیر هستند:
- کارگران و کارمندان مشمول قانون کار: افرادی که با قرارداد رسمی یا غیررسمی در بخش‌های مختلف اقتصادی فعالیت می‌کنند.
- کارفرمایان و صاحبان مشاغل: کسانی که به‌صورت مستقل یا با نیروهای انسانی مشغول فعالیت هستند.
- مشاغل آزاد: شامل کسبه، رانندگان، هنرمندان، و شاغلان آزاد.
- زنان خانه‌دار: با انتخاب بیمه زنان خانه‌دار، بدون نیاز به اشتغال رسمی می‌توانند سابقه بیمه‌ای کسب کنند.
- دانش‌آموختگان، مهاجران ایرانی و ایرانیان خارج از کشور نیز می‌توانند تحت برخی شرایط تحت پوشش قرار گیرند.
انواع بیمه‌های ارائه‌شده توسط تأمین اجتماعی
بیمه اجباری
این نوع بیمه برای کارگرانی است که تحت قرارداد کارفرما مشغول به کار هستند. در این حالت، کارفرما موظف است آن‌ها را بیمه کند و ۲۳ درصد حق بیمه را پرداخت کند (۲۰٪ سهم کارفرما، ۳٪ بیمه بیکاری) و کارگر نیز ۷ درصد از حقوق خود را به‌عنوان سهم بیمه پرداخت می‌کند. بیمه اجباری کامل‌ترین نوع پوشش را ارائه می‌دهد.
بیمه اختیاری
افرادی که مشغول به کار نیستند یا قرارداد رسمی ندارند، می‌توانند بیمه اختیاری را انتخاب کنند. این نوع بیمه پوشش درمان، بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت را شامل می‌شود. متقاضی باید حداقل یک ماه سابقه پرداخت بیمه داشته باشد و شرایط سنی معینی را رعایت کند (زیر ۵۰ سال برای مردان و ۴۵ سال برای زنان).
بیمه مشاغل آزاد
این بیمه برای افرادی است که شغل آزاد دارند (مثل مغازه‌داران، رانندگان تاکسی، آرایشگران، مهندسان و…) و فاقد رابطه مزدبگیری هستند. سه طرح مختلف با نرخ‌های ۱۲، ۱۴ و ۱۸ درصد برای پوشش‌های مختلف (بازنشستگی، فوت، ازکارافتادگی) ارائه می‌شود.
بیمه زنان خانه‌دار
زنان خانه‌داری که فاقد شغل رسمی هستند اما مایل به استفاده از مزایای بازنشستگی یا درمانی هستند، می‌توانند با انتخاب این طرح، خود را بیمه کنند. شرط سنی در این بیمه نیز وجود دارد و سابقه قبلی الزامی نیست.
بیمه کارفرمایان و صاحبان حرف
این بیمه برای صاحبان کسب‌وکارهای کوچک، پزشکان، وکلا، مهندسان، و فعالان آزاد طراحی شده است. بیمه‌شده می‌تواند بین طرح‌های مختلف بر اساس سطح درآمد و نوع پوشش انتخاب کند.
مزایای بیمه تأمین اجتماعی
دریافت مستمری بازنشستگی
افراد پس از رسیدن به شرایط سنی و دارا بودن حداقل سابقه (معمولاً ۳۰ سال)، می‌توانند از مستمری بازنشستگی بهره‌مند شوند. این مستمری به‌صورت ماهیانه پرداخت می‌شود و از حمایت‌های مالی در دوران کهولت برخوردار هستند.
خدمات درمانی رایگان یا با تعرفه پایین
بیمه‌شدگان می‌توانند از خدمات درمانی در بیمارستان‌ها و درمانگاه‌های ملکی تأمین اجتماعی یا طرف قرارداد استفاده کنند. این خدمات شامل ویزیت، دارو، بستری، جراحی، خدمات پاراکلینیک و … است. در مراکز ملکی خدمات رایگان و در مراکز طرف قرارداد با فرانشیز ارائه می‌شوند.
پوشش بیمه بیکاری
کارگرانی که به‌صورت غیرارادی از کار بیکار می‌شوند (به دلایلی مثل تعدیل نیرو یا ورشکستگی کارفرما)، در صورت داشتن حداقل ۶ ماه سابقه، می‌توانند مقرری بیکاری دریافت کنند.
پوشش در برابر حوادث ناشی از کار
اگر بیمه‌شده در حین انجام کار دچار حادثه شود، سازمان تأمین اجتماعی موظف به پرداخت هزینه‌های درمانی، مستمری ازکارافتادگی یا فوت به بازماندگان است.
مستمری از کارافتادگی و فوت
در صورتی که فرد در اثر بیماری یا حادثه به‌طور کلی ناتوان از کار شود، مستمری ازکارافتادگی دریافت می‌کند. همچنین در صورت فوت، بازماندگان واجد شرایط مانند همسر، فرزندان و والدین از مستمری برخوردار خواهند شد.
مراحل ثبت‌نام و دریافت بیمه تأمین اجتماعی
- ورود به سامانه تأمین اجتماعی: با مراجعه به سایت eservices.tamin.ir
- تکمیل فرم‌ها و ارائه مدارک: مانند کارت ملی، شناسنامه، عکس، و مدارک تحصیلی یا شغلی (در صورت نیاز)
- انتخاب نوع بیمه: بر اساس شرایط فردی، می‌توان نوع بیمه را انتخاب کرد (مثلاً بیمه اختیاری یا مشاغل آزاد).
- پرداخت حق بیمه اولیه: معمولاً پس از تأیید فرم‌ها، اولین حق بیمه باید پرداخت شود تا روند ثبت‌نام نهایی شود.
- صدور دفترچه درمان یا فعال‌سازی نسخه الکترونیک: دفترچه فیزیکی یا الکترونیکی برای استفاده از خدمات درمانی صادر می‌شود.
پرداخت حق بیمه و نحوه محاسبه آن
میزان حق بیمه بر اساس درصدی از حقوق یا درآمد ماهانه محاسبه می‌شود. نرخ پرداخت بسته به نوع بیمه متفاوت است:
بیمه اجباری
- ۳۰ درصد از حقوق مشمول بیمه
- ۷٪ سهم کارگر، ۲۰٪ سهم کارفرما، ۳٪ بیمه بیکاری
بیمه مشاغل آزاد و اختیاری
- نرخ‌های ۱۲٪ (فقط بازنشستگی و فوت)، ۱۴٪ (بازنشستگی، فوت قبل و بعد از بازنشستگی)، یا ۱۸٪ (شامل ازکارافتادگی نیز)
مثلاً اگر فردی در بیمه مشاغل آزاد، درآمد ماهانه ۱۰ میلیون تومان اعلام کند و نرخ ۱۸ درصدی را انتخاب کند، باید ماهانه ۱٫۸ میلیون تومان به‌عنوان حق بیمه پرداخت کند.
خدمات درمانی در تأمین اجتماعی
بیمه‌شدگان می‌توانند از خدمات گسترده‌ای در مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی یا مراکز طرف قرارداد استفاده کنند. این خدمات شامل:
- ویزیت پزشک عمومی و تخصصی
- خدمات آزمایشگاهی، رادیولوژی، سونوگرافی
- بستری در بیمارستان
- جراحی
- دارو
- فیزیوتراپی و توانبخشی
نکته مهم: استفاده از خدمات درمانی منوط به فعال بودن بیمه و داشتن سابقه پرداخت در ماه‌های اخیر است.
بازنشستگی و مستمری در بیمه تأمین اجتماعی
شرایط بازنشستگی در بیمه تأمین اجتماعی
افراد با داشتن ۳۰ سال سابقه بیمه و رسیدن به سن ۶۰ سال (مردان) و ۵۵ سال (زنان) می‌توانند بازنشسته شوند. در شرایط خاص (مشاغل سخت، زنان سرپرست خانوار، معلولان) این شرط تعدیل می‌شود.
نحوه محاسبه حقوق بازنشستگی
معمولاً میانگین حقوق آخرین ۲ سال بیمه‌پردازی فرد محاسبه شده و طبق ضریب سابقه (مثلاً ۳۰ سال = ۳۰/۳۰) مستمری تعیین می‌شود.
بازنشستگی با سابقه کمتر از ۳۰ سال
در صورت داشتن حداقل ۲۰ سال سابقه و رسیدن به سن بازنشستگی، مستمری تعلق می‌گیرد، اما میزان آن کمتر از بازنشستگان کامل است.
تفاوت بیمه تأمین اجتماعی با بیمه‌های دیگر
- نوع بیمه: تأمین اجتماعی بیمه اجتماعی و اجباری است؛ سایر بیمه‌ها معمولاً خصوصی و اختیاری هستند.
- حوزه پوشش: تأمین اجتماعی بازنشستگی، درمان، ازکارافتادگی، فوت و بیکاری را پوشش می‌دهد؛ بیمه‌های تکمیلی صرفاً درمانی هستند.
- منابع مالی: تأمین اجتماعی از مشارکت بیمه‌شده و کارفرما تأمین می‌شود؛ بیمه‌های خصوصی بر اساس قرارداد و پرداخت فردی هستند.
- مستمری: فقط در تأمین اجتماعی مستمری پرداخت می‌شود؛ در بیمه‌های خصوصی چنین چیزی معمولاً وجود ندارد مگر در بیمه عمر.
نکات مهم برای بیمه‌شدگان
- مرتباً سوابق بیمه‌ای خود را از طریق سامانه بررسی کنید.
- در صورت تعویض شغل یا وقفه در پرداخت، سریعاً موضوع را پیگیری نمایید.
- حتماً شماره بیمه و اطلاعات هویتی خود را نزد خود نگه دارید.
- برای بهره‌مندی کامل از خدمات درمانی، پوشش بیمه خود را فعال نگه دارید.
- در زمان بازنشستگی، همه سوابق را تجمیع کرده و نسبت به اعتراض در صورت کسری اقدام نمایید.
سوالات متداول درباره بیمه تأمین اجتماعی
بله. داشتن بیمه تأمین اجتماعی مانعی برای استفاده از بیمه تکمیلی نیست. حتی توصیه می‌شود برای پوشش هزینه‌های سنگین درمانی از بیمه تکمیلی نیز بهره بگیرید.
داشتن حداقل یک ماه سابقه پرداخت بیمه در سه ماه گذشته یا داشتن پوشش فعال. همچنین برای افراد خانواده نیز باید تحت تکفل قانونی باشند.
با مراجعه به سامانه eservices.tamin.ir و ورود با کد ملی و رمز عبور، سوابق قابل مشاهده و پیگیری است. همچنین اپلیکیشن «تأمین اجتماعی من» نیز در دسترس است.
این راهنما برایتان مفید بود؟
آن را با دیگران به اشتراک بگذارید یا در شبکه‌های اجتماعی منتشر کنید.
